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Os erros médicos continuam a ser um dos maiores problemas para o sistema de saúde europeu, dado que os mesmos ocorrem em 8 a 12% das hospitalizações (Eurobarometer, 2014). Apesar de algum progresso ter vindo a ser feito para prevenir as suas causas, os erros médicos continuam a ser a terceira causa de morte (Makary and Daniel, 2016). Os pacientes incorrem num certo nível de risco quando estão a ser tratados e a sua segurança acaba por estar comprometida por uma variedade de eventos. Isto acontece por exemplo, quando os procedimentos são executados incorretamente ou quando os pacientes tomam a dose errada de medicação. Nos anos noventa, James Reason dedicou muita da sua investigação ao tema dos erros e acidentes para explicar a sua génese em sistemas de organizações complexas, desenvolvendo a teoria do “queijo suíço”. Segundo este investigador, numa organização existem falhas ativas cometidas por pessoas normais, que atuam no extremo de atuação como seus operadores principais. Estas falhas são facilitadas por falhas latentes (agentes patogénicos residentes no sistema) as quais, por si só, não ocasionam acidentes, mas que alinhadas como sucessivos buracos de segurança e na ausência de defesas, propiciam janelas de oportunidade para a ocorrência de um acidente. Na área da saúde, este tema torna-se mais sensível porque muitas das vezes um erro grave, pode levar a danos irreversíveis ou até à própria morte do paciente. Mas quais são as verdadeiras causas dos erros? Diversas pesquisas mostram que quando se avaliam as causas dos erros se considera não só a atuação dos indivíduos envolvidos, como também o sistema onde se inserem e atuam. Isto significa que para a génese de qualquer erro contribuem não só causas, como atitudes ou práticas individuais mas sobretudo a vulnerabilidade que existe no sistema. Diferentes estudos mostram que existe uma grande variedade de razões pelas quais os erros surgem. Relativamente aos hospitais em geral, grande parte dos mesmos consideram razões ligadas à falta de conhecimento acerca de uma determinada doença, levando depois a uma incorreta conclusão e tratamento da mesma. Outra das razões citadas é o facto de os médicos não terem o tempo suficiente para tratar dos seus pacientes. Vários estudos exploram ainda o impacto negativo provocado pela fadiga e privação de sono dos profissionais devido à carga horária excessiva praticada no sector da saúde. O stress é também um dos factores mencionados dado que o mesmo pode ter efeitos negativos na performance, resultando numa diminuição da capacidade de atenção. Outras das causas mencionadas são ainda a falta de pessoal de enfermagem e competência técnica e ausência de team building e supervisão nas equipas. Omissão de informação importante e erros na transferência da mesma durante os handoffs são ainda outras das causas citadas. Outros ainda defendem que as causas mais comuns dos erros são a falta de estandardização de instrumentos, problemas em seguir uma determinada política ou implementar um protocolo específico, problemas de comunicação, erros de mapeamento e documentação, falta de formação adequada ou supervisão do staff e problemas com a medicação. Nesse sentido, será crucial aprender com cada falha. Uma das formas de ação deverá ser a partilha das falhas individuais com a equipa. É importante para as equipas reunirem-se periodicamente e em conjunto analisarem documentos e registos que mostrem os erros e as falhas, as suas causas e conjuntamente construírem soluções. Será também essencial garantir que as equipas registam as falhas de forma correta e proactiva. Isto implica formação adequada e aumento da consciencialização para mecanismos de alerta e prevenção do erro. Responsabilização, revisão sistemática dos processos e detecção do erro deverão ser implementados. Deverá também existir um processo estruturado de reunião, avaliação e implementação de todas estas propostas. Para além disso é necessário que exista uma melhoria do fluxo de trabalho, isto é tarefas bem estruturadas, onde se sabe quem faz o quê, apesar de tudo isto os profissionais de saúde têm que estar preparados e conscientes que terão sempre de lidar com ocorrências imprevistas. Citando um executivo na área da saúde, «O maior erro que se pode fazer como líder é ignorar um colaborador que está a falhar e ocultar-lhe as más notícias». Para além disso as organizações devem rever qual é o padrão da falha. Para isso é necessário ter uma visão geral daquilo que se passa na organização, aprendendo com cada processo que se tornou um insucesso, mudando a sua estratégia e execução. Referências: Eurobarometer 411, (2014), Patient Safety and Quality of Care, June, http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_411_en.pdf. Makary, M. and Daniel, M. (2016), “Medical error the third leading cause of death in the USA”, British Medical Journal, 353, 2139, pp. 1-5. Filipa Breia da Fonseca (A coluna Notas da Nova é uma contribuição para a reflexão na área da saúde, pelos membros do centro de investigação Nova Healthcare Initiative – Research. São artigos de opinião da inteira responsabilidade dos autores). |
