A Federação Internacional Farmacêutica lançou um handbook que mostra as linhas mestras da atuação dos farmacêuticos ao nível das doenças cardiovasculares. O cardiologista Luís Bronze, ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, defende que o controlo das doenças crónicas deve passar por vários atores na área da Saúde. Na sua perspetiva, os farmacêuticos «são uma Saúde Próxima» e «uma força» que poderá ser mais bem estruturada e coordenada.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 17,9 milhões de pessoas morrem anualmente por doenças cardiovasculares, o que representa 32% de todas as mortes globais. Alinhada com os objetivos da Organização Mundial da Saúde para 2030 no sentido de reduzir para um terço o número de mortes provocadas pelas doenças não transmissíveis, a Federação Internacional Farmacêutica (FIP) desenvolveu um programa de transformação da prática em cinco áreas: diabetes, saúde mental, doenças respiratórias crónicas, cancro e doenças cardiovasculares.
O “Cardiovascular diseases: A handbook for pharmacists”, lançado em outubro do ano passado, contou com o contributo da Sociedade Europeia de Farmácia Clínica, da World Heart Federation, e um conjunto de peritos farmacêuticos na área das doenças cardiovasculares. Inês Nunes da Cunha, FIP Practice Development and Transformation Projects manager, foi líder deste projeto e uma das autoras do documento. O objetivo, esclarece, é «reduzir a carga das doenças cardiovasculares» e «desenvolver o papel preponderante do farmacêutico, principalmente no que concerne à prevenção, ao rastreio e à gestão da medicação».
De uma forma geral, o documento «pretende delinear as muitas formas pelas quais os farmacêuticos podem contribuir para melhorar a saúde cardiovascular dos seus doentes, principalmente ao atuarem como agentes de mudança dos comportamentos de saúde. Existem vários fatores de risco e o farmacêutico tem um papel preponderante na prevenção. Não só através de serviços preventivos das doenças cardiovasculares, mas nalguns países (incluindo Portugal), através da realização de testes, como a medição da pressão arterial, da glicémia ou do INR. Ao fazer o rastreio destes parâmetros, o farmacêutico já tem uma noção dos fatores de risco do doente. E no caso de doentes com doença cardiovascular estabelecida, consegue perceber se a sua doença está ou não controlada e, mediante os resultados, fazer o encaminhamento para o médico».
O handbook está organizado por capítulos: «começamos o manual com a definição e características das doenças cardiovasculares, em que abordamos também a carga das doenças cardiovasculares e os seus fatores de risco», refere Inês Nunes da Cunha, num breve percurso sobre o conteúdo do documento.
O segundo capítulo «fala sobre o presente e o futuro da integração dos farmacêuticos nos cuidados cardiovasculares» e «dedicamos um capítulo importante à sua prevenção e controlo, onde falamos no papel dos farmacêuticos na promoção do bem-estar cardiovascular e de estilos de vida saudáveis, identificando e prevenindo fatores de risco de doenças cardiovasculares modificáveis».
No capítulo 4 «apresentamos ferramentas e testes que podem ser usados para apoiar o papel dos farmacêuticos no rastreio e identificação das manifestações clínicas das doenças cardiovasculares».
Segue-se um capítulo sobre «encaminhamento e colaboração interprofissional para apoiar estes doentes» e, posteriormente, a apresentação «das principais terapêuticas para gerir as doenças cardiovasculares».
O manual dedica um capítulo importante à «otimização do uso dos medicamentos, onde abordamos questões como a revisão da medicação, a adesão ao tratamento, a avaliação e resolução de problemas relacionados com os medicamentos, e o desenvolvimento de planos de tratamento e monitorização».
O capítulo 8 aborda «a métrica dos resultados clínicos e económicos para os serviços»» e o capítulo 9 dá «uma orientação para a investigação, baseada na evidência sobre o papel dos farmacêuticos» nestas doenças. O capítulo 10 aborda «as considerações éticas quando se trata de cuidar de pessoas que vivem com doenças cardiovasculares» e, por último, o manual finaliza com um capítulo sobre «as barreiras» à prestação de serviços nesta área e quais «os facilitadores» para ajudar a ultrapassá-las.
Ênfase nos fatores de risco modificáveis
Inês Nunes da Cunha salienta que «os fatores de risco – genéticos, comportamentais, ambientais…- têm um peso preponderante nas doenças não transmissíveis e é nos fatores de risco modificáveis que o farmacêutico pode intervir».
Nas doenças cardiovasculares, os fatores de risco em causa são a hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo, obesidade e excesso de peso, inatividade física, dieta desequilibrada, consumo excessivo de álcool, stress e perturbações do sono.
Tendo em conta a importância destes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças não transmissíveis, em geral, e das cardiovasculares, em particular, «a FIP tem vindo a desenvolver diversos manuais e eventos digitais, com o objetivo de apoiar o farmacêutico» na sua prevenção e gestão.
Por exemplo, em 2021, a Federação lançou um manual intitulado “Nutrition and weight management services: A toolkit for pharmacists”, com o objetivo de lhes dar mais ferramentas no momento de abordar os fatores de risco «dieta desequilibrada», e «obesidade»/«excesso de peso», através de serviços de nutrição e gestão do peso. No Handbook sobre doenças cardiovasculares há, aliás, um link direto para este documento.
Na secção sobre prevenção do tabagismo, fala-se da importância do farmacêutico «ajudar o doente e atuar neste fator de risco e implementando serviços de cessação tabágica na farmácia». Mais detalhes sobre este serviço podem ser encontrados no handbook “Establishing tobacco-free communities: A practical guide for pharmacists”.
De acordo com Inês Nunes da Cunha, este guia, lançado em 2015, «está em processo de atualização, prevendo-se o lançamento de um novo manual no dia 31 de maio, Dia Mundial Sem Tabaco».
Ainda no âmbito da atuação farmacêutica, a especialista sublinha a otimização dos medicamentos e os serviços que a Farmácia pode oferecer tendentes a promover a aceitação e adesão aos fármacos, a avaliação e resolução de eventuais problemas e ainda o desenvolvimento de planos de tratamento e de monitorização dos doentes. «É um capítulo muito completo e muito rico, que apresenta vários exemplos mundiais neste domínio. Nomeadamente, dos Estados Unidos, Austrália, Canadá e Reino Unido, e os resultados económicos e de saúde registados nesses países».
Handbook é acompanhado de guia sobre conhecimentos e competências
A par do handbook das doenças cardiovasculares, a FIP publicou «um guia de referência de conhecimentos e competências para o desenvolvimento profissional em doenças cardiovasculares». Basicamente, este documento assenta assentou em três pilares: «informação sobre as intervenções farmacêuticas na área da saúde cardiovascular descritas no handbook, uma pesquisa alargada no PubMed e noutros motores de busca e informações de um grupo de peritos na área das doenças cardiovasculares. Todas estas contribuições foram compiladas em declarações de conhecimentos e competências na área das doenças cardiovasculares, categorizadas por tópicos, e ligadas às quatro grandes áreas de competências do quadro global da FIP: Saúde Pública, Cuidados Farmacêuticos, Organização e Gestão, e Desenvolvimento Pessoal e Profissional».
«Disponibilizado online, o guia encontra-se, assim, organizado em duas grandes áreas: por um lado, o guia conhecimentos e, por outro, o guia de competências associadas a cada um dos conhecimentos». Funciona simultaneamente como «uma ferramenta de autoaprendizagem para o desenvolvimento profissional e um instrumento de apoio do desenvolvimento de cursos de educação ou de formação na área das doenças cardiovasculares».
Barreiras e facilitadores no caso português
Na perspetiva de Inês Nunes da Cunha, «Portugal já está muito avançado nas áreas de prevenção e rastreio. As farmácias portuguesas oferecem muitos testes e avaliação de parâmetros bioquímicos, incluindo a medição do INR». Mas «poderá faltar, eventualmente, a parte do acompanhamento, uma vez que nem todas as farmácias têm serviços farmacêuticos de acompanhamento farmacoterapêutico para otimizar a gestão da medicação».
A possibilidade de as farmácias fazerem a renovação da terapêutica de doentes crónicos estabilizados é vista pela farmacêutica como «uma grande oportunidade que não deve ser desperdiçada». Em cada contacto com o doente, «o farmacêutico pode verificar se a medicação está a ser bem utilizada, se está a ser efetiva, se é segura… Estaremos a contribuir, não só para a melhoria da saúde individual do doente como para a saúde coletiva. O doente terá ainda mais confiança no farmacêutico porque sente o apoio de um profissional que está próximo de si. Isso foi particularmente visível quando as farmácias, durante a pandemia de covid-19, começaram a fazer a dispensa de medicamentos de âmbito hospitalar em proximidade. Nessa altura estava a trabalhar numa farmácia comunitária, em Portugal, e senti que havia mais proximidade e mais confiança. Todas estas iniciativas são para ser agarradas pelos farmacêuticos».
A nível internacional, são muitas as barreiras que se colocam à implementação destes serviços nas farmácias, mas «Portugal, felizmente, já ultrapassou muitas delas. Por exemplo, não temos falta de espaço para atender as pessoas porque a própria legislação obriga à existência de um gabinete para o utente, nem existe o problema de falta de farmacêuticos qualificados».
As barreiras colocam-se, no entanto, na impossibilidade atual de «aceder aos registos clínicos dos utentes». O farmacêutico «não tem acesso ao que é feito fora da farmácia, a menos que o doente lhe leve algumas análises, e quando faz o registo de um determinado parâmetro, este não segue diretamente para o médico».
Além de falta de ligação e comunicação com os outros profissionais e níveis de cuidados, a farmacêutica aponta a questão da «falta de remuneração como uma falha importante para o desenvolvimento destes serviços». Aliás, um dos objetivos da FIP ao referir exemplos de outros países, como o Canadá, Austrália, Estados Unidos e Reino Unido, «é mostrar os resultados obtidos e a política de financiamento posta em prática pelos governos desses países».
Foco para a ação
Luís Lourenço, presidente da Secção Regional do Sul e Regiões Autónomas da Ordem dos Farmacêuticos (SRSRA-OF), e Secretário Profissional da FIP, recorda que o handbook para farmacêuticos, agora publicado pela Federação, insere-se num programa mais vasto relacionado com a gestão de doenças não transmissíveis.
«Pelo seu impacto na saúde, faz todo o sentido dar uma atenção especial às doenças cardiovasculares e à importância do papel dos farmacêuticos nesta área», defende. Aliás, «à semelhança do que se tem feito noutras temáticas de saúde pública, este documento vem acompanhado de outro sobre a arquitetura das competências necessárias para os farmacêuticos conseguirem dar resposta a estes desafios».
No caso português, «a questão das competências não se coloca tanto porque o curso de Ciências Farmacêuticas está adaptado, do ponto de vista propedêutico, para proporcionar as bases, mas é preciso não esquecer que a FIP abarca várias realidades. Há países em que é necessário fazer uma capacitação extra». E mesmo em Portugal, «poderá ser necessária informação complementar do ponto de vista da implementação dos serviços».
Luís Lourenço enfatiza «o foco do documento para a ação». Inclui, por exemplo, «uma revisão da literatura sobre o impacto destas doenças do ponto de vista de saúde pública, as várias intervenções em que o farmacêutico pode estar envolvido e há uma chamada de atenção para a necessidade de implementar e fazer acontecer».
Nesse sentido, «aponta algumas competências que não são trabalhadas em termos de formação base. Aliás, não podemos estar à espera que um curso de quatro anos ou cinco anos nos dê tudo. Tem é de haver a capacidade – e esse é um trabalho da Ordem e dos outros parceiros profissionais – de facultar essa possibilidade de capacitação».
50% dos doentes com medicação crónica não segue a prescrição
Luís Lourenço defende que, nas doenças cardiovasculares, as três grandes áreas que requerem o envolvimento do farmacêutico são «prevenção, gestão da doença e adesão à terapêutica».
Evitar que a doença se instale, através do aconselhamento para adoção de estilos de vida saudável, «é um trabalho difícil mas não inglório» que, admite, «poderia ter outro alcance se houvesse coordenação entre todos os profissionais de saúde».
No processo de gestão da doença e da toma de medicamentos, a adesão à terapêutica surge como um ponto decisivo. «A Organização Mundial da Saúde estima que 50% dos cidadãos, em todo o mundo, não tomam corretamente os seus medicamentos». Calcula-se, ainda, que seja possível poupar em todo o mundo cerca de 370 mil milhões de euros em cuidados de saúde através da utilização otimizada do medicamento, o que corresponde a cerca de 8% da despesa mundial em Saúde, por ano.
As razões para a falta de adesão à terapêutica apontadas por Luís Lourenço são muito variadas: «desde falta de medicamentos nas farmácias (há países onde existe uma enorme dificuldade no acesso a fármacos) e, no caso da medicação para as doenças cardiovasculares, o facto de as pessoas não sentirem, no imediato, os efeitos da medicação, ao contrário do que acontece, por exemplo, nas doenças respiratórias, onde existe a perceção de que a adesão à medicação ajuda a controlar os sintomas da doença».
O presidente da SRSRA-OF assinala, assim, a necessidade de intervenção farmacêutica na prevenção primordial, com o objetivo de «ter o maior número de fatores de risco controlados através, por exemplo, da adoção de uma dieta rica em fruta e verduras, com redução de gorduras trans».
Segue-se a prevenção primária, «quando já existem fatores de risco que poderão contribuir para a doença cardiovascular. Por exemplo, um doente com hipertensão e excesso de peso tem um nível de risco superior a um doente com peso normal».
Por último, «a prevenção secundária visa evitar o descontrolo da doença nas pessoas que fazem medicação e que poderão estar a fazê-la incorretamente ou a necessitar de algum ajuste». Neste âmbito, o responsável salienta que as farmácias estão particularmente bem preparadas para acompanhar os doentes, pela possibilidade de «realizar testes rápidos de marcadores bioquímicos – medição da pressão arterial, do perfil lipídico, da glicémia, etc. – que nos permitem recolher alguns dados para verificar até que ponto a medicação está a surtir efeito». Esta característica «faz com que a intervenção do farmacêutico consiga ir um pouco mais além do que noutras doenças crónicas não transmissíveis».
Acesso aos dados clínicos é uma medida incontornável
Luís Lourenço faz notar que, hoje, o discurso político sobre os serviços farmacêuticos é radicalmente diferente do de alguns anos atrás. Lembrando recentes intervenções no 14º Congresso de Farmácias, «termos responsáveis da área médica, como o presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e da Associação Nacional das Unidades de Saúde Familiar (USF-AN), a identificar os farmacêuticos como potenciais parceiros, é extremamente salutar».
«Se os médicos de família conseguirem reduzir o tempo associado a algumas tarefas, como é a renovação da prescrição, e conseguirem, por exemplo, identificar pessoas com a sua doença descontrolada, os indicadores das USF vão melhorar. Logo, há todo o interesse em que haja parcerias e estou muito feliz por esse reconhecimento que manifestaram sobre a mais-valia da ação dos farmacêuticos».
Claro que, em parte, «a nossa dedicação às questões técnico-profissionais, os manuais da FIP e todo o trabalho que tem sido feito para robustecer as equipas farmacêuticas e facultar mais informação nesta área, ajudou a mudar a perceção dos nossos parceiros. Quem entra agora na profissão pode pensar que sempre foi assim mas, antigamente, essa perceção era bem diferente».
As oportunidades em termos operacionais estão, no entanto, «dependentes do acesso aos dados clínicos dos doentes e a possibilidade de contactarmos os médicos prescritores. Obviamente que não vamos ter os telefones uns dos outros, mas sim a possibilidade de fazer o carregamento da informação num repositório partilhado ou num perfil do utente».
Luís Lourenço é, na Ordem dos Farmacêuticos, o responsável do dossier da renovação da terapêutica, uma medida que está a ser trabalhada em conjunto com o Ministério da Saúde e que, garante, vai mesmo avançar este ano. «A renovação da medicação pode ser feita na Farmácia Comunitária sempre que o médico considere que o utente só precisa de ir ao centro de saúde em situações de urgência e/ou descontrolo da doença. Ao tomar esta decisão, o clínico tem de ter a certeza que há um sistema montado e que o farmacêutico pode comunicar com ele sempre que seja necessário».
O farmacêutico salienta, contudo, que «nem todos os doentes terão perfil para renovar a terapêutica na Farmácia Comunitária. Alguns continuarão a precisar de acompanhamento médico». Mas, em relação aos doentes crónicos controlados, aquilo que se preconiza «é um sistema seguro e robusto do ponto de vista do seu acompanhamento, em parceria com os médicos».
A diversidade dos softwares que existem no Serviço Nacional de Saúde constitui todo um desafio para a arquitetura deste sistema. Como explica Luís Lourenço, «na gestão da farmácia utilizamos três ou quatro softwares mas, por exemplo, ao nível das USF, a panóplia é enorme». Pior ainda, não comunicam entre si. «Nas USF, os médicos não têm acesso aos registos clínicos dos hospitais, nem conseguem trocar informação. Logo, esta questão do acesso aos dados não é só dos farmacêuticos, dos enfermeiros ou dos médicos. É de todos».
Esta barreira tecnológica «é importante», quando se pretende «um modelo equitativo e que deverá ser aplicado a nível nacional». E, obviamente, representa custos. «Para conseguirmos materializar a perspetiva do cidadão no centro do sistema é necessário trabalhar estas “paredes” e mudar todo este processo, o que demora o seu tempo». Mas, como recorda o presidente da SRSRA-OF, também a prescrição eletrónica demorou o seu tempo e agora os utentes quase que nem se lembram de como era «antigamente».
Farmacêuticos «poderão ter um papel muito eficaz»
«Todas as recomendações atuais – e a prática em muitos países – é que o controlo das doenças crónicas deve passar por vários atores na área da Saúde», refere Luís Bronze, ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão. «No caso dos centros de saúde, já os enfermeiros têm participação ativa na medição da pressão arterial e na avaliação geral dos doentes hipertensos. As farmácias e os farmacêuticos poderão ter, no nosso país, um papel muito eficaz na informação ao doente crónico, especificamente nas questões relacionadas com a adesão à terapêutica e na divulgação da importância do diagnóstico (medir a pressão arterial, por exemplo), bem como na manutenção da vigilância após o diagnóstico e terapêutica».
Ainda na perspetiva do diretor de Saúde da Marinha e professor auxiliar e coordenador do Bloco Cardiocirculatório do Mestrado Integrado de Medicina da Universidade da Beira Interior, «os farmacêuticos poderão ter um papel relevante em campanhas relativas à informação sobre as doenças crónicas, especificamente, incrementando a literacia em Saúde. Este papel, potenciado pela grande abrangência territorial das farmácias, permitiria o melhor conhecimento dos riscos do não-reconhecimento e não-valorização da hipertensão arterial, dislipidemia, ou diabetes mellitus, por exemplo».
Luís Bronze reconhece que «os farmacêuticos já têm um papel relevante no aconselhamento à população sobre o uso de equipamentos de medição da pressão arterial, ou, nalguns casos sobre equipamentos de avaliação da glicémia. Reconhecem os efeitos acessórios dos fármacos e exercem, a nível pessoal, uma influência positiva na manutenção da terapêutica. São, digamos, uma “saúde próxima” que não deverá ser desvalorizada. Acredito que esta força poderá ser mais bem estruturada/coordenada».
O cardiologista recorda que este é um dos objetivos da Missão 70/26, iniciada este ano pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão, que visa aumentar a proatividade dos profissionais de saúde, potenciar a adesão à terapêutica das pessoas já diagnosticados como hipertensas, e incentivar a literacia em saúde na população.
A “Missão 70/26” vai incluir diversas ações com vista a destacar a importância da medição regular da pressão arterial, bem como informar toda a comunidade para os riscos da HTA não controlada. Neste sentido, está na calha um «um programa estratégico multifacetado que permita controlar 70% dos hipertensos vigiados nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal até 2026».
A iniciativa foi pensada sob a liderança de Luís Bronze: «apesar de 75% dos hipertensos estarem sob medicação, o controlo tensional continua a ser insuficiente, e em parte este problema é causado pela falta de adesão à terapêutica».
Considerando que a pandemia motivou o afastamento de muitos doentes da rotina de controlo da pressão arterial, estima-se, nas palavras de Luís Bronze, que «o seguimento dos doentes tenha sido reduzido em cerca de 20%. É preciso recuperar essas rotinas e esses doentes».
ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA FARMÁCIA DISTRIBUIÇÃO #364 (ABRIL 2023)
