Muitos de nós que escrevemos nesta coluna, dedicamo-nos ao estudo de melhores, mais seguros e mais eficientes meios de prestar cuidados de saúde à população. No campo das ciências sociais, esta área é denominada de “melhoria da qualidade” – quality improvement (QI), healthcare improvement, healthcare delivery science ou implementation science. Este nicho de investigação, em permanente evolução, é de extrema importância no contexto atual, em que nos deparamos com: a estagnação da performance dos sistemas de saúde [1], a crescente preocupação com os eventos adversos e com o desperdício nos cuidados (por exemplo, em Portugal estima-se que uma em cinco visitas às urgências sejam inapropriadas [2]). Exemplos de estudo nesta área debruçam-se sobre temas como, a redução dos tempos de espera, dos internamentos evitáveis ou dos erros de medicação. Avaliam as inovações para melhorar a efetividade, eficiência e equidade nos cuidados, e exploram os complexos processos sociais neste sector, na tentativa de mudar práticas individuais ou institucionais.
A tarefa de gerar conhecimento sobre a melhoria dos cuidados de saúde só está completo quando é publicada. Pois, só assim pode ser corretamente implementado e tornado disponível para um maior número de pacientes e sistemas de saúde. Porém, para a publicação e divulgação destes trabalhos é necessário ultrapassar alguns obstáculos.
A primeira barreira à publicação, advém do facto desta ser uma área relativamente recente, como mostra este timeline. Os primeiros relatórios sobre as disfunções dos sistemas de saúde nos Estados Unidos, surgiram no início dos anos 2000. Estes trabalhos acompanhavam um movimento social que, procuravam melhorar a segurança e reduzir as discrepâncias entre os procedimentos e entre os prestadores, que culminou na criação do Institute for Healthcare Improvement e do primeiro jornal dedicado a Quality and Safety in Health Care. Atualmente, os trabalhos nesta área são aceites pelos editores de jornais nas áreas da medicina, enfermagem, gestão em saúde e em jornais especializados como o BMJ Quality & Safety, Implementation Science, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, entre outros.
Um outro desafio resulta da natureza do objeto de estudo. Enquanto que na investigação clínica, o contexto é mantido constante para que o efeito do tratamento seja inequivocamente atribuído ao procedimento (através de estudo randomizado controlado), na análise sobre melhorias nos cuidados isto não acontece. Neste caso, a aceitação dos estudos depende fortemente da capacidade de convencer os leitores de que o efeito observado advém da “intervenção de melhoria”, i.e., de que existe uma relação causal e que esta não é afetada pelos chamados fatores de confundimento ou outros fatores escondidos. Isto consegue-se através da seleção apropriada de métricas e de métodos estatísticos. Perante a heterogeneidade de metodologias de investigação, e, não estivéssemos nós a falar de saúde, foram criadas em 2008 guidelines específicas para a publicação de novas evidencias sobre a melhoria nos cuidados de saúde: Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE), atualmente na versão 2.0 [3].
Antes de me lançar na tarefa de escrever sobre “melhorias nos cuidados de saúde”, decidi procurar apoio. O livro que inspirou este artigo de opinião foi publicado no final do ano passado e foi escrito pelo anterior editor-chefe do BMJ Quality & Safety [4]. Este livro oferece, de forma muito concisa, conselhos úteis para quem pretende escrever e publicar o seu trabalho nesta área, investigadores, formadores e profissionais do sector.
A primeira dica do autor é que o relatório seja escrito logo desde o início da investigação ou da intervenção. Ao contrário do processo convencional, em que a escrita do manuscrito é posterior à obtenção dos resultados, nesta área é recomendável que a escrita acompanhe todo o processo, mesmo antes da iniciativa ou experiência estar completa. Assim, o autor tem a oportunidade de fazer uma reflexão crítica contínua em paralelo com o ciclo “Plan-Do-Study-Act” habitualmente utilizado.
Uma parte significativa do livro reflete, sobre a forma adequada de descrever o contexto em que ocorre a inovação ou intervenção que estudamos. Esta é uma das chaves para o sucesso de uma publicação, pois facilita o escrutínio e a replicação da intervenção noutras instituições ou sistemas. Mais do que “olha para o que eu fiz” é importante que transmita “olha o que eu fiz (no meu contexto) e como tu podes fazê-lo”. Deste modo, podemos tirar partido de diferentes secções da publicação para transmitir diferentes dimensões do contexto ao leitor: (1) Devemos incluir na Introdução, a apresentação sucinta da teoria que serve de base à iniciativa, bem como o que a motivou ou despoletou. O autor defende que, a justificação da intervenção, i.e., o “porquê”, não deve ser subestimada, pois nela se lê amplamente a relevância do estudo. Como tal, sugere que, a razão do estudo, surja como “leitmotiv” no início de cada secção. (2) A secção dos Métodos não fica completa se para além do “como” (das características da intervenção, das metodologias estatísticas, do detalhe das variáveis e dos outcomes processuais e/ou de saúde escolhidos), não existir uma razoável descrição das camadas contextuais, que nos transmitem as circunstâncias locais e temporais do estudo. O papel das lideranças, da cultura, do ambiente, das hierarquias e da regulação são elementos fundamentais na descrição do contexto. Como é natural, não podemos esperar que os leitores estejam familiarizados com estes elementos, dada a em complexidade social e a heterogeneidade própria dos sistemas de saúde reais.
Por fim o autor sugere que, se tire partido da secção das Limitações para ir além da usual defesa do que não foi possível cobrir no estudo. De particular utilidade seria incluir uma análise crítica dos drivers e das barreiras encontradas, potenciando assim o sucesso de possíveis replicações. Toda a análise ex-post e os testes estatísticos utilizados, são recomendações uteis para uma eventual análise ex-ante numa replicação.
Além destas, o livro é rico em outras dicas. Por exemplo, como trabalhar eficazmente com coautores (capítulo 4) e onde/quando submeter o manuscrito para um jornal da especialidade (capítulo 9).
O objetivo das ciências que contribuem para a melhoria dos cuidados de saúde é reconhecer e potenciar melhorias qualitativas na prestação de cuidados de saúde. Apenas cumprindo escrupulosamente as três dimensões da tarefa: estudar, validar e disseminar os novos conhecimentos, conseguiremos alcançar a desejada melhoria.
Joana Pestana
(A coluna Notas da Nova é uma contribuição para a reflexão na área da saúde, pelos membros do centro de conhecimento Nova SBE Health Economics & Management. São artigos de opinião da inteira responsabilidade dos autores.)
Referências:
[1] Braithwaite, J. (2018). Changing how we think about healthcare improvement. BMJ, 361.
[2] OECD. Tackling wasteful spending on health. OECD Publishing, 2017.
[3] Davidoff, Frank, Paul Batalden, David Stevens, Greg Ogrinc, and Susan E. Mooney. “Publication guidelines for quality improvement studies in health care: evolution of the SQUIRE project.” Bmj 338 (2009): a3152.
[4] Stevens, D. P. (2018). Writing to Improve Healthcare: An Author’s Guide to Scholarly Publication. CRC Press.
